Příkrmy - zavedení v 5,5 měsících?

Dotaz: Dobrý den, Jiřinko! Zpoplatnění poradny je skvělý krok, konečně se Vám můžu alespoň trochu odměnit. Už se "známe" z mailu, začaly jsem cucáním ručiček a dudlíkem, až jsme nakously příkrmy. A právě s těmi bych to potřebovala "dokousnout":

Dcerka se narodila 2.5.2011 (termín měla 8.5.), porodní váha 3320 gr, výška 49 cm.
Následně se vyvíjela takto: 6.5. 3180g, 9.5. 3240 gr, 16.5. 3 480 gr, 50.5 cm; 30.5. 4080 gr, 53 cm; 16.6. 4420 gr, 53,5 cm; 26.7. 5200 gr, 58,5 cm; 4.8. 5390 gr, 59 cm; 1.9. 5700 gr, 62 cm; 4.10. 6210 gr, 64 cm.
Plně kojená, zpočátku pouze jen z jednoho prsa, od 26.8. po konzultaci s Vámi a porodnicí kojím vždy z obou. Frekvence: 5-6x denně, přes den cca po 3 hodinách (ale je to variabilní, jak to "vyjde": někdy si pospí a natáhne to na 4 i 4,5 hodiny, jindy dávám už po 2 hodinách, aby nám to vyšlo s koupáním. Ale plus minus se snažíme o ty tři hodiny.) V noci spinká krásně už od počátku 3. měsíce. Tzn. usne cca ve 20 hod. a budí se na jídlo mezi 4-6.30, nejčastěji kojím kolem 5.30. Pak zase usne, teď už většinou "jen" do 7 - 8 hod. (Dříve i do 9.30 hod.)

Doktorka mi radí, abych začala se zeleninovým příkrem dříve než před ukončeným 6. měsícem. Důvodem jsou nejnovější gastroento poznatky, podle kterých nastává tzv. senzitivní perioda již cca 4.-5. měsíc. Je to prý vidět i na váhových přírůstcích většiny kojených dětí, začínají se snižovat. Sama prý doporučovala plné kojení do půl roka ještě v lednu, ale teď je to už jinak. Je docela vyhlášená jako odbornice, i druhá dětská dr. (také má výbornou pověst) doporučuje začít přikrmovat dříve. Studovala jsem ten váš odkaz z laktační ligy o doporučení WHO a říkala jí to. Na to nic moc nepravila, jen že to bude jistě nějaký čas trvat, než se ta nová doporučení promítnou do ofiko dokumentů a přístupu laktační ligy. Dcerka podle ní prospívá krásně, jen tu váhovou křivku začíná mít plošší, což je podle ní důkaz toho,že jí mléko pomalu přestává stačit a bylo by fajn postupně začít přikrmovat, protože zpočátku si dítě nic nevezme, ale energetické nároky mu porostou, tak aby už uměla do sebe něco dostat, až to bude opravdu třeba (parafrázuji). Hodně nad tím dumám a nevím, co dělat. Byla byste tak hodná, mrkla na tu naši váhovou křivku a řekla mi, zda dítě fakt potřebuje víc? Nemám totiž dojem, že by byla hladové dítě. O kojení se moc nehlásí, je veselá, čiperná, směje se, přetáčí od 4. měsíce ze zad na bříško, brumlá... a vypadá jako "medvídek", tj. nikoli vyhuble. I dr. od pohledu pravila, že naše mimi příkrm nepotřebuje, ale že ho doporučuje kvůli té senzitivní periodě. Pak ale prohlídla křivku a opravila se, že prý také trochu padá dolů... jsem z toho jelen. :-) Vím, že nic jako lehké kosti asi neexistuje, ale sama mám při výšce 164 cm jen 48 kilo a vyhublá nejsem. Prostě vypadám tak akorát. Chlapeček kamarádky při stejné výšce jako naše dcerka (64 cm) váží 7 kilo, ale oproti ní vypadá jako z Dachau...

Zkrátím to: Dcerka se už několik týdnů uhranutě dívá, jak jím, polyká u toho a občas i žvýká naprázdno. Prostě vypadá jako pes, který čeká, co upadne. :-) Tak jsem to včera nevydržela, uvařila mrkev a dala jí ochutnat. (Po přečtení vaší rady jedné mamince, ať to zkusí, když dítě projevuje zájem. Ať nepromešká ten správný čas.) Dcerka byla nadšená, pusu od ucha k uchu, dokonce si sama držela lžičku a strkala ji do pusy. Až jsem ji musela od misky odtrhnout, aby toho nesnědla moc. :-) (Samozřejmě se vztekla a rozplakala.) Pak jsem nromálně dokojila. Zažívání v pohodě, žádné zvracení, průjem, nic. Dnes jsme tedy zase "obědvaly", jedla hezky, ale ne tak moc jako včera. (Ale byla unavená, dopo nespala.)
Mám v tom pokračovat nebo fakt vydržet až do konce října? A můžu vůbec přestat, když už jsem začala?

Jiřinko, moc děkuji za odpověď!

Odpověď: Terezko, dobrý večer, zajímavé pohledy dětských lékařů mi tady předkládáte. Je vidět, že o tom dr. přemýšlejí a to je moc dobře. :-) Škoda, že nebyly před dvěmi týdny na konferenci Laktační ligy (nebo byly?), protože tam se zrovna probíraly ve velkém růstové grafy i doporučení o dřívějším zavádění příkrmů. :-)
Takže nejnovější české poznatky založené na průzkumu jsou tyto. WHO vydala nedávno nové růstové grafy pro kojené děti, které se poněkud liší od těch, které jsou obecně v povědomí. A ještě více od těch českých. ČR má jako jeden z mála států vlastní růstové grafy založené na dlouhodobých a stále aktualizovaných centrálních antropologických měření populace. Naše růstové grafy dětí se hodně liší od těch WHO, které řada států používá a je to pochopitelné. WHO grafy jsou postavené na vzorku asi 8 tis. dětí z celého světa, s tím, že naposled tam z Evropy bylo zastoupeno jen Norsko. Proto určitě budeme používat dále ty české, jsou šité naší populaci na míru. Nyní byl proveden český průzkum růstu kojených dětí, který vstupními parametry zcela snese srovnání s tím průzkumem WHO, ze kterých pak vzešly WHO růstové grafy pro kojené děti. Bylo to zkoumáno na asi 950 českých kojených dětech a výsledky super. Takže - kromě váhové křivky všechny křivky jsou v podstatě totožné s těmi, které máte ve zdravotním a očkovacím průkazu dítěte, tzn. s těmi grafy, které vzešly s údajů měření dětí bez rozlišení, jak jsou krmeny. Jediný výrazný rozdíl byl právě v hmotnostním grafu. Křivka kojeného dítěte se po 3. měsíci začíná oplošťovat a rovněž třeba 3. percentil je posunutý níže. Je naprosto fyziologické to, jak Vaše dítě prospívá nyní a je to NAPROSTO normální a nyní konečně podloženo relevantními, objektivními daty šitými na míru české populaci. Takže můžete být naprosto v klidu, dcerka je v pořádku.
Ale abyste měla co číst, tak ještě od kolegyň ze slovenského občanského sdružení Mamila posílám to, co zjistily samy přímo u patřičných organů. Je to o tom, že je špatně interpretováno to, že by kojené děti měly začínat s příkrmy dříve:

"Európska spoločnosť pre pediatrickú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu (ESPGHAN) vydala v roku 2008 odporúčania, ktoré zahŕňali okrem iného aj riešenie otázky, kedy zavádzať lepok do stravy dieťaťa. Nepochopenie týchto odporúčaní v súvislosti s dojčením viedlo k mnohým otázkam týkajúcim sa dĺžky výlučného dojčenia do 6 mesiacov.

Je dôležité vedieť, že odporúčaním ESPGHAN-u sa nijako nemení odporúčanie o dĺžke výlučného dojčenia. Stále je v platnosti pravidlo, že výlučné dojčenie má trvať približne 6 mesiacov a tuhá strava (vrátane lepku) sa pri výlučne dojčených deťoch má zavádzať vo veku približne okolo 6. ukončeného mesiaca.

Aktuálne odporúčanie ESPGHAN-u treba chápať tak, že lepok je najideálnejšie zaviesť počas trvania dojčenia a v malých množstvách. Pretože dojčenie má ochranný význam. Riziko vzniku celiakie je možné znížiť - práve dojčením v čase, keď je lepok zavádzaný, a pokračovaním v dojčení aj po zavedení lepku. Ak zavádzanie lepku sprevádza dojčenie, vtedy je zavedenie lepku najbezpečnejšie.

1. Štúdie, o ktoré sa ESPGHAN opiera naznačujú, že riziko vzniku celiakie je nižšie, ak je v čase zavádzania potravín s obsahom lepku dieťa ešte dojčené, pričom je pravdepodobne výhodnejšie ponúkať mu tieto potraviny v malých množstvách.
2. Riziko vzniku celiakie sa ešte zníži, ak sa deti dojčia aj naďalej po zavedení lepku.

Ak dojčenie trvá je bezpečnejšie odložiť zavedenie lepku do vyššieho veku za súčasného dojčenia, ktoré bude pokračovať aj po zavedení. Inými slovami, podstatná je skutočnosť, že zavádzanie lepku sprevádza dojčenie, nie časový údaj, kedy ho zaviesť. Je dokázané, že dlhodobé dojčenie znižuje riziko vzniku celiakie. Preto treba matky podporovať vo výlučnom dojčení do približne 6 mesiacov a v ďalšom dojčení spoločne so zavádzaním príkrmov minimálne do dvoch rokov a potom ďalej až do prirodzeného odstavenia. Samotný ESPGHAN zdôrazňuje, že výlučné dojčenie približne 6 mesiacov je želaným cieľom.

Vzhľadom na to, že sa zdá, že dojčenie v čase zavádzania potravín s obsahom lepku a následné dojčenie po zavedení lepku znižuje riziko vzniku celiakie, je pravdepodobne vhodné, aby matka, ktorá neplánuje dojčiť dlhšiu dobu, zaviedla lepok medzi prvými príkrmami, t. j. v čase, keď ešte dojčí.
Dokument ESPGHAN-u v situácii, keď dieťa nie je dojčené alebo čoskoro nebude dojčené, odporúča, že lepok sa môže zaviesť už od ukončeného 4. mesiaca do 7. mesiaca života dieťaťa. Toto odporúčanie sa však týka výlučne detí, pri ktorých z nejakého dôvodu očakávame, že budú zanedlho odstavené.

Aby sa situácia vyjasnila, požiadali sme o stanovisko samotný ESPGHAN a za ESPGHAN odpovedala profesorka Hania Szajewska.
„Žiaducim cieľom je výlučné dojčenie približne 6 mesiacov, čiastočné dojčenie ako aj dojčenie kratšiu dobu sú však tiež cenné,“ cituje vyjadrenie ESPGHAN-u prof. Hania Szajewska.
Za nepravdivé považuje prof. Szajewska tvrdenie, že s príkrmami by sme mali začať pri všetkých dojčených deťoch už od ukončeného 4. mesiaca. Odporúčanie výlučného dojčenia len do ukončeného 4. mesiaca teda nezodpovedá vyjadreniam ESPGHAN-u ani Svetovej zdravotníckej organizácie.
Prof. Hania Szajewska z ESPGHAN-u ďalej zhrnula odporúčania týkajúce sa lepku a výlučného dojčenia do 6 mesiacov do dvoch situácií:
1) Dieťa, ktoré je výlučne dojčené do 6 mesiacov
V prípade, že hovoríme o dieťati, ktoré je výlučne dojčené 6 mesiacov a matka plánuje pokračovať v dojčení aj ďalej (po ukončenom 6. mesiaci), odporúčania ESPGHAN-u sa pre túto situáciu majú interpretovať tak, že matka by mala začať zavádzať príkrmy po ukončenom 6. mesiaci a medzi prvými príkrmami má dieťaťu ponúknuť potraviny s obsahom lepku (v malých množstvách).
2) Dieťa, ktoré nie je dojčené (prípadne bolo dojčené kratšie ako 6 mesiacov)
V prípade dieťaťa, pri ktorom z nejakého dôvodu očakávame, že nebude môcť byť výlučne dojčené 6 mesiacov, prípadne že bude dojčené kratšiu dobu ako 6 mesiacov, odporúča prof. Szajewska zaviesť lepok v malých množstvách medzi prvými príkrmami už v 5. mesiaci života dieťaťa, kým matka ešte dojčí. „Rozhodujúcim činiteľom je na základe súčasných dôkazov fakt, či je dieťa pri zavádzaní lepku naďalej dojčené,“ zdôrazňuje prof. Szajewska z ESPGHAN-u.
Záverom, ESPGHAN uvádza, že z hľadiska zníženia rizika celiakie nie je dôležitý vek dieťaťa, v ktorom zavedieme lepok, ale fakt, či je ešte dieťa v tom čase dojčené a že riziko celiakie je ešte nižšie, ak sa v dojčení pokračuje aj ďalej, po zavedení lepku do stravy dieťaťa."

A nyní ještě individuálně k Vaší dcerce. To, kdy se objeví senzitivní perioda je individuální, ale bývá to okolo 6. měsíce (určitě ne mezi 4.-5. měsícem, to je nesmysl a byla by to výjimka). U Vaší dcerky se projevila nyní, dává najevo svůj zájem o něco nového. Dopřejte jí to. Byť prospívá hezky a není důvod s příkrmy spěchat, tak ale opravdu, když dítě zjevně dává najevo, že by si již něco dalo, tak je vhodné mu to dopřát. Takže pokračujte. Zvolna, beze spěchu, ale už bych nepřestávala. Je potřeba využít nabízeného zájmu děťátka. :-)